SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
(Sponsor Letter)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Penghasilan per Tahun :
Kewarganegaraan :
Nomor KTP :
Nomor Paspor/Dokumen Keimigrasian :
Alamat/Tempat Tinggal :
Dengan ini mengajukan permohonan dan memberikan jaminan bagi Warga Negara Asing (WNA) berikut:
Nama :
Kewarganegaraan :
Nomor Paspor/Dokumen Keimigrasian :
Hubungan Keluarga (jika ada) :
Sebagai sponsor, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas:
- Tingkah laku dan kegiatan orang asing yang bersangkutan selama berada di wilayah Indonesia.
- Segala biaya yang timbul sehubungan dengan keberadaan orang asing tersebut di Indonesia, termasuk biaya pemulangan ke negara asalnya apabila diperlukan.
Demikian surat permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan tidak benar atau saya tidak memenuhi tanggung jawab sebagai sponsor, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, ___________________
Materai Rp10.000
Pemohon/Sponsor
(Nama Jelas)
REQUEST AND SPONSORSHIP LETTER
The undersigned:
Name :
Place/Date of Birth :
Occupation :
Annual Income :
Nationality :
Identity Card Number :
Passport/Immigration Document Number :
Address/Residence :
Hereby submits this request and provides sponsorship for the following foreign national:
Name :
Nationality :
Passport/Immigration Document Number :
Family Relationship (if applicable) :
As the sponsor, I accept full responsibility for:
- The conduct and activities of the above-mentioned foreign national during his/her stay in Indonesia.
- Any expenses arising from the foreign national’s stay in Indonesia, including the cost of repatriation to his/her home country if required.
I hereby declare that the information provided in this request and sponsorship letter is true and correct. Should any information be found to be inaccurate, or should I fail to fulfill my responsibilities as sponsor, I am willing to accept any sanctions in accordance with the applicable laws and regulations of Indonesia.
Jakarta, ___________________
Stamp Duty (Rp10,000)
Applicant/Sponsor
(Full Name)
